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Grundsätzlich rechnen Vertragsärzte oder -zahnärzte alle erbrachten medizinischen Leistungen quartalsweise mit der Kassen(-zahn-)ärztlichen Vereinigung (KV/KZV) ihrer jeweiligen Region ab. Diese übernimmt nach der Abrechnungsprüfung die Gesamtabrechnung mit der Krankenkasse. Von dort erhält die K(Z)V die Vergütung gemäß Gebührenordnung und gibt diese an den behandelnden (Zahn-) Arzt weiter.

Das Abrechnungssystem

Basis für die sogenannte Gesamtvergütung bildet ein Punktesystem, das jeder Einzelleistung einen Punktwert zuordnet. Diese sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Außerdem entspricht jeder Punkt einem finanziellen Gegenwert. Diese Werte sind in den regionalen Vergütungsregelungen verankert.

Neben der Gesamtvergütung gibt es Sondervergütungen, die sich aus weiteren Leistungen errechnen. Dazu zählen z.B. Hausarztmodelle oder strukturierte Behandlungsprogramme oder die integrierte Versorgung. Die Behandlung von Privatpatienten wird in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt. Die GOÄ listet alle Gebühren für ärztliche Leistungen auf und bildet somit die Grundlage für die Abrechnung der Behandlung von Privatpatienten.

Vergütungsreform für Ärzte

Der Punktwert ist ein konkreter Euro-Wert, der in der Vergangenheit, in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren, starken Schwankungen unterworfen war. Daher gab es teilweise große regionale Unterschiede beim Verdienst der Ärzte. Zum 01. Januar 2009 ist der Punktwert bundesweit angeglichen worden, um diese Schwankungen zu vermeiden. Davon verspricht man sich eine bundesweit verbesserte medizinische Versorgung, weil Ärzte nicht aus Regionen mit niedrigem Punktwert in Regionen mit höherem Punktwert abwandern.

Zur Vereinheitlichung hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dazu einen Orientierungswert festgelegt, der wiederum auf Landesebene zu einem einheitlichen Punktwert geführt hat. Weiterer Eckpunkt der Reform ist die Verlagerung des sogenannten Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen. D.h. Versicherte werden tendenziell stetig „kränker“, so dass immer mehr Zusatzleistungen nötig werden. Daraus resultiert ein erhöhter Behandlungsbedarf, dessen Kosten von den Kassen getragen werden müssen.

Pflicht des Patienten

Voraussetzung für die ärztliche Vergütung ist der Nachweis seitens des Patienten, die medizinischen Leistungen in Anspruch genommen zu haben. Dieser Nachweis erfolgt durch die Vorlage des Krankenscheines. Zuzahlungen bilden hier eine Ausnahme, da diese vom Patienten selbst getragen und nicht über den behandelnden Arzt, sondern über die Kasse abgerechnet werden.

Weniger kompliziert ist das Abrechnungprozedere bei anderen Leistungserbringern. Dazu zählen Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, Apotheken, Heilmittelerbringer und sonstige Leistungserbringer. Diese rechnen direkt und ohne Zutun des Patienten bei der Krankenkasse ab. Auch hier sind Zuzahlungen zu beachten. Bei der stationären Behandlung ist z.B. ein Tagegeld für die ersten Tage von dem Versicherten an das Krankenhaus zu zahlen. Dasselbe gilt für gesetzlich festgelegte Zuzahlungen zu Apothekenkosten.

Tarife mit Kostenerstattung

Einige gesetzliche Krankenkassen bieten spezielle Wahltarife an, die eine Abrechnung ähnlich der privaten Krankenversicherung vorsehen. In diesen sogenannten Kostenerstattungstarifen erhält der Versicherte die Leistungen gegen Rechnung, die er anschließend zur Rückerstattung bei der Krankenkasse vorlegt. Darüber hinaus lässt sich der Leistungsumfang in diesen Tarifen zu einem gewissen Grade individuell gestalten, indem bestimmte Leistungen ausgeklammert bzw. hinzu versichert werden. Außerdem kann man – gegen zusätzliche Beiträge – höhere Vergütungen mit der Kasse vereinbaren.